A seguito di richieste provenienti da più parti riguardo agli effetti dell'applicazione dei contenuti dei Decreti Commissariali del Commissario Straordinario ad Acta della Regione Lazio nn.89 e 90 del 10.11.2010 il Forum ex articolo 26 ha prodotto il seguente lavoro esemplificativo prendendo a campione una struttura reale che opera sul territorio regionale in ambito semiresidenziale.
A conclusione del lavoro si ipotizzano soluzioni temporanee che consentono di evitare di arrecare ulteriori disagi alle persone coinvolte dai Decreti 89 e 90.
Premessa: i "centri di riabilitazione ex articolo 26 della Legge 833/78" sono unità territoriali che hanno la presa in carico di persone con disabilità dovute a qualsiasi causa. Nella regione Lazio la quasi totalità di queste strutture sono private ed operano in regime di accreditamento (un tempo si diceva in convenzione) con il Servizio Sanitario Regionale che riconosce una tariffa economica per ogni tipologia di intervento a favore delle persone disabili prese in carico. Per essere accreditati gli Enti privati devono soddisfare dei requisiti strutturali, strumentali e di personale dipendente, o in collaborazione professionale, indicati dalla Legge.
Testo esplicativo delle tabelle nelle pagine seguenti:
La tabella 1 riassume , per la semiresidenzialità, l'offerta regionale a seguito della valutazione delle Unità Cliniche di Valutazione di inappropriatezza degli interventi riabilitativi fino ad oggi operati. La rimodulazione dell'offerta ha tenuto conto delle linee guida nazionali per la riabilitazione, del modello bio-psico-sociale e della medicina basata sulle evidenze (traduzione maccheronica di evidence che significa prova) crediamo al solo fine di giustificare con presupposti teorici della materia una operazione principalmente mercantile.
I numeri parlano chiaro: gli interventi riabilitativi sulle persone assistite sono ritenuti inappropriati nella quasi totalità degli interventi tanto da rimodularli nei termini riportati nelle colonne 4 – 5 - 6 – 7.
A questo punto, per non perdere l'orientamento, conviene dotarci di un piccolo glossario…
Accanto alle definizioni già note con le quali si intende1:
per riabilitazione estensiva:"l'attività assistenziale complessa per pazienti che hanno superato la eventuale fase di acuzie e di immediata post-acuzie e che necessitano di interventi orientati a garantire un ulteriore recupero funzionale in un tempo definito (di norma entro sei mesi dalla dimissione ospedaliera e/o dalla riacutizzazione o recidiva dell'episodio patologico)
per riabilitazione di mantenimento: "l'attività finalizzata al mantenimento della progressione della disabilità e pertanto caratterizzata da diverse tipologie di interventi riabilitativi sanitari integrati con l'attività di riabilitazione sociale".
Compare il seguente nuovo concetto:
"I risultati della verifica sanitaria e socio-sanitaria delle UCV depongono per la riconduzione di una consistente quota parte dell'attuale offerta accreditata (estensiva e mantenimento) in Centri semiresidenziali per persone con disabilità come da articolazione prevista a livello nazionale, tenuto conto dei bisogni sanitario, riabilitativo e sociale dei soggetti presenti nei Centri di riabilitazione. Detti Centri si caratterizzano per carichi assistenziali differenti, definiti in base ai parametri di disabilità che le diverse dimensioni diagnostiche e di disabilità sociale implicano e prendono il nome di
Centri semiresidenziali per persone con disabilità ad alto-medio carico assistenziale – SD4
Centri semiresidenziali per persone con disabilità a basso carico assistenziale – SD5
Tuttavia l'analisi dei dati riferiti alla lista di attesa, ancorché parziali, mostrerebbe un fabbisogno di semiresidenzialità per persone con disabilità di almeno il 20% in più rispetto all'offerta successiva alla rimodulazione. L'eventuale incremento relativo al suddetto fabbisogno andrebbe realizzato nei territori aziendali che attualmente ne"2
Le UCV costatano l'esistenza di persone in "lista d'attesa"per le quali ad oggi non c'è risposta alla loro richiesta di presa in carico.
Ma cosa sono questi nuovi Centri semiresidenziali per persone con disabilità e come operano?
"I Centri semiresidenziali per le persone con disabilità sono indicati per utenti, clinicamente stabilizzati, con disabilità complessa non assistibili a domicilio e che necessitano di una risposta assistenziale continuativa a carattere semiresidenziale.
L'accesso al SD4 (carico assistenziale alto-medio) avviene in caso di contemporanea presenza di tre componenti, diagnostiche e/o di disabilità sociale (tabella B del Decreto Commissario ad acta Regione Lazio n. 89 del 10.11.2010 documento allegato "Definizione del fabbisogno assistenziale per i comparti riabilitativi di tipo estensivo e di mantenimento e dei criteri per l'accesso e la dimissione ai/dai regimi residenziale, semiresidenziale, non residenziale, qui riportata).
L'accesso al SD5 (basso carico assistenziale) avviene in caso di contemporanea presenza di due componenti, diagnostica e/o sociale con livelli moderati di dipendenza/disabilità (sempre in tabella B).
Per l'accesso al SD5, tra le dimensioni diagnostiche non viene indicato il ritardo mentale lieve (codice ICD9-CM 317) poiché si ritiene che le persone con tale disabilità isolata dovrebbero essere inserite in percorsi di abilitazione lavorativa protetta; è necessaria però l'attivazione di percorsi integrati territoriali (Ente Locale/ASL) finalizzati all'inclusione sociale, anche attraverso attività di formazione professionale. Tuttavia, in considerazione del fatto che attualmente frequentano le strutture erogatrici persone con ritardo mentale lieve senza altra patologia associata, si ritiene che gli stessi possano rientrare nel SD5, ad esaurimento."3
A tutt'oggi manca l'attivazione di percorsi integrati territoriali finalizzati all'inclusione sociale in quantità tale da soddisfare il fabbisogno delle persone con ritardo mentale lieve. Si ricorda anche la definizione di interventi di riabilitazione sociale: "complesso delle azioni, attività ed interventi finalizzati a garantire al disabile la massima partecipazione possibile alla vita sociale, ed economica con la minor restrizione possibile delle sue scelte operative, indipendentemente dalla gravità delle menomazioni e delle disabilità inemendabili, al fine di contenere la condizione di handicap"4, per aiutarci a comprendere i contenuti della colonna "Disabilità Sociale"…
Si riporta integralmente la tabella diffusa dalla Regione Lazio che illustra in modo schematico ed esaustivo la tipologia umana che troverà risposte ai propri bisogni riabilitativi nei Centri SD4 e SD5.
Tabella B. Carico assistenziale Centri semiresidenziali per persone con disabilità
|
Tipologia di struttura | Carico Assistenziale | Dimensione Diagnostica | Disabilità sociale | ||
| ICD 9-CM Livello Intellettivo
| ICD 9-CM Sindromi cliniche psichiatriche | ICD 9-CM Esiti di malattie neurologiche, neurosensoriali e osteomuscolari | ICD 10 – Asse VI Valutazione Globale del Funzionamento Psicosociale | ||
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SD4
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Alto-Medio |
318.0 - 318.2 Ritardo Mentale Medio-Grave-Profondo
318.0 – Ritardo Mentale Medio
317 - Ritardo Mentale Lieve |
300-301, 309,312-313 Disturbi Emotivo Comportam.*
295-299 - Disturbi psicotici* |
Malattie del sistema nervoso, neurosensoriale e osteomuscolare a grave/completa dipendenza** |
6 - 9 Disabilità sociale generalizzata
4 - 5 Disabilità sociale grave |
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SD5 |
Basso
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318.0 - Ritardo Mentale Medio
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| Malattie del sistema nervoso, neurosensoriale osteomuscolare a dipendenza moderata** |
3 Disabilità sociale moderata |
* la presenza di tali condizioni patologiche, che determinano un carico assistenziale maggiore, va definita previa valutazione dei servizi ASL
**con riferimento all'Indice di Barthel attualmente in uso
Utenti attualmente in carico – La ricollocazione in SD4-SD5 degli utenti attualmente ospiti dei Centri provvisoriamente accreditati sarà effettuata secondo i criteri sopra riportati. Le attività di ricollocazione degli ospiti sono effettuate dalle Unità Cliniche di Valutazione delle ASL, sentiti i responsabili sanitari delle strutture interessate.
Nuovi utenti - Potranno accedere in SD4 e SD5 nuovi utenti preferenzialmente residenti nel territorio in cui insiste la struttura, previa valutazione dei competenti Servizi ASL di residenza.
Passiamo all'esempio riportato in tabella 2: "Standard personale per moduli di n. 60 utenti & tariffe pro die pro capite".
Questa tabella mette a confronto i vari modelli di semiresidenzialità con i rispettivi livelli occupazionali di personale necessario al numero di utenti presenti divisi per tipologia.
Gli utenti sono 190 (104 estensiva elevato + 16 estensiva medio+ 68 mantenimento elevato + 2.mantenimento).
Nelle colonne da 2 a 7 sono indicati i livelli occupazionali attuali per le righe da 1 a 4.
Per le righe 5 e 6 nelle colonne da 2 a 7 sono indicate le proiezioni del piano aziendale per la riorganizzazione conseguente ai nuovi standard di accreditamento per le tipologie SD4 e SD5 e relative tariffe.
Nell'ultima colonna sono riportate le tariffe economiche riconosciute al giorno per singolo assistito secondo la tipologia di intervento.
Tabella 3 Confronto tra le diverse tipologie di "presa in carico" per lo stesso centro campione della tabella 2" riporta il confronto tra la situazione attuale delle prese in carico definito dall'accreditamento ex D.G.R. Lazio n. 465/2007 e la situazione determinata dall'accreditamento ai sensi del decreto commissariale n. 89/2010 per gli stessi utenti che da un giorno all'altro passeranno da una condizione di assistenza ad un'altra…
Il numero di posti indicati dalla tabella possono servire per un riscontro tanto nella precedente tabella 2 che nella successiva tabella 4.
Tabella 4 "confronto economico tra le diverse tipologie di "presa in carico" per lo stesso centro campione della tabella 2" raffronta la differenza di tariffazione tra il modello attuale (D.G.R. Lazio n. 465/2007) e quello previsto dal decreto commissariale 89 2010.
La decurtazione, arrotondata per difetto, a parità di numero di persone assistite è di ca. € 500.000, mantenere i livelli occupazionali, per non parlare di altri aspetti parimenti importanti, con tale riduzione di entrate è praticamente impossibile.
Riconversione Strutture ex articolo 26
Posti in estensiva e mantenimento (a novembre 2010) = 2457 su tutto il territorio regionale Lazio
Tabella 1
| Rimodulazione dell'offerta assistenziale riabilitativa semiresidenziale5 | |||||||
| offerta attuale | rimodulazione posti | ||||||
| Posti accreditati estensiva | Posti accreditati mantenimento | totale | Riabilitazione estensiva confermata | Riabilitazione mantenimento confermata | Centro semiresidenziale alto-medio carico assistenziale | Centro semiresidenziale basso carico assistenziale | totale |
| n. | n. | n. | n. | n. | n. | n. | n. |
| 1321 | 1136 | 2457* | 365 | 102 | 1066 | 736 | 2269** |
| * = 2457, compresi posti attualmente non attivi | |||||||
| ** = 2269, totale complessivo, esclusi i posti attualmente non attivi | |||||||
Tabella 2
| Standard personale per moduli di n. 60 utenti & tariffe pro die pro capite (su centro campione attualmente operante, D.A.I. infermieri professionali, terapisti ed educatori possono essere tra loro intercambiabili) | ||||||||
| Semiresidenziale modalità | Medico responsabile + medici specialisti | Tecnici laureati | D.A.I. | Infermieri professionali | Terapisti educatori professionali | Assistenti O.S.S. | rapporto standard personale | Tariffe pro die |
| Estensiva elevato n. 104 utenti (attuali) | 36h + 30 h settimanali | 36h settimanali | n. 1 a 36h settimanali | n. 3 a 36h settimanali | n. 10 a 36h settimanali | n. 7 a 36h settimanali | 1 operatore ogni 2,5 | €. 81,15 |
| Estensiva medio n. 16 utenti utenti (attuali) | 36h + 30h settimanali | 36h settimanali | 0 | n. 2 a 36h settimanali | n. 7 a 36h settimanali | n. 6 a 36h settimanali | 1 operatore ogni 3,3 utenti | €. 65,54 |
| Mantenimento elevato n. 68 utenti (attuali) | 36h + 30h settimanali | 36h settimanali | 0 | n. 2 a 36h settimanali | n. 6 a 36h settimanali | n. 6 a 36h settimanali | 1 operatore ogni 3,5 utenti | €. 62,42 |
| Mantenimento medio n. 2 utenti (attuali) | 36h + 30h settimanali | 18h settimanali | 0 | n. 2 a 36h settimanali | n. 4 a 36h settimanali | n. 6 a 36h settimanali | 1 operatore ogni 4,2 utenti | €. 49,94 |
| SD4 – centro semiresidenziale alto – medio carico assistenziale | 36h + 18h settimanali | 20h settimanali | 0 | n. 2 a 36h settimanali | n. 5 a 36h settimanali | n. 6 a 36h settimanali | 1 operatore ogni 4 utenti | €. 62,42 |
| SD5 – centro semiresidenziale basso carico assistenziale | 24h + 18h settimanali | 20h settimanali | 0 | n. 1 a 36h settimanali | n. 4 a 36h settimanali | n. 6 a 36h settimanali | 1 operatore ogni 5 utenti | €. 49,94 |
| La pianta organica del centro di riabilitazione preso a campione costruita sui parametri del D.G.R. n. 583/2002 quando si passerà agli standard previsti dal decreto commissariale 89/2010 avrà n. 17 operatori, di vario profilo professionale, in esubero. | ||||||||
Tabella 3
| Confronto tra le diverse tipologie di "presa in carico" per lo stesso centro campione della tabella 2 | |
| Accreditamento ex D.G.R. Lazio n. 465/2007 | Estensiva n. 120 posti |
| Mantenimento n. 100 posti | |
| Accreditamento ai sensi del decreto commissariale n. 89/2010 (dati a seguito di ispezione svolta dall'Unità Clinica) | Estensiva n. 24 posti |
| Mantenimento n. 0 posti | |
| SD4 n. 137 posti | |
| SD5 n. 59 posti | |
Tabella 4
| confronto economico tra le diverse tipologie di "presa in carico" per lo stesso centro campione della tabella 2 | ||||
| Tipologia accreditamento | Decurtazione Tariffe*** (pro die pro capite) | |||
| ex D.G.R. Lazio n. 465/2007 | Tariffa (pro die pro capite) | decreto commissariale n. 89/2010 | Tariffa (pro die pro capite)** | |
| 104 posti x €. 81,15 | Estensiva elevato | 24 posti x €. 81,15 | 0 | |
| SD4 | 80 posti x €. 62,42 | €. 18,73 | ||
| Estensiva medio | 16 posti x €. 65,54 | SD4 | 16 posti x €. 62,42 | €. 3,12 |
| Mantenimento elevato | 68 posti x €. 62,42 | SD4 | 41 posti x €. 62,42* | 0 |
| SD5 | 27 posti x €. 49,94* | €. 12,48 | ||
| Mantenimento medio | 2 posti x €. 49,94 | SD5 | 2 posti x €. 49,94* | 0 |
| Totale pro die | €. 13834,72 |
| €. 11948,63 | €. 1886,09 |
|
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| SD5 | 30 posti non utilizzati |
|
| * compartecipazione alla spesa da parte dell'assistito "riconvertito" SD4 SD5 ai sensi del D.G.R. 380/2010 | ||||
| ** in caso di assenza dell'assistito "riconvertito" SD4 SD5 ai sensi del D.G.R. 380/2010 al centro semiresidenziale sarà riconosciuta una quota di " indennizzo" pari al 28% (40% della quota sanitaria + 0% della quota sociale) | ||||
| ***apertura struttura semiresidenziale 280 giorni all'anno | ||||
| N.B. è da considerare che per i trattamenti riabilitativi estivi, cosiddetti soggiorni estivi, i "riconvertiti" in SD4 subiranno una decurtazione di €. 10,32 mentre quelli in SD5 di €. 20,66. | ||||
Proposte:
1. revocare i decreti 89 – 90 o rinviarne l'applicazione al 31.12.2012, tanto per le SD quanto per RD.
Questo rinvio consentirebbe:
a) di valutare/studiare nuove proposte d'intervento, modificando i decreti 89 e 90, calibrate sui bisogni individuali delle persone prese in carico;
b) consultazione con le persone e le famiglie obiettivo del servizio
c) consultazione con le strutture e gli operatori erogatori del servizio per conto del SSR
2. considerare una tariffa differenziata per le persone assistite con doppia diagnosi.
3. valorizzare le risorse umane che da anni lavorano in qualità di "professioni non sanitarie" prevedendone l'impiego all'interno dei centri.
4. Agevolare la resa dei servizi revocando i tagli operati alle tariffe dal 2001
5. Agevolare la fruizione dei servizi agli assistiti eliminando la quota di compartecipazione.
6. Riconoscere alle strutture una quota m,maggiore del 28% delle tariffe in caso di assenza dell'assistito.
1 fonte: Decreto Commissario ad acta Regione Lazio n. 89 del 10.11.2010 documento allegato "Definizione del fabbisogno assistenziale per i comparti riabilitativi di tipo estensivo e di mantenimento e dei criteri per l'accesso e la dimissione ai/dai regimi residenziale, semiresidenziale, non residenziale"
2 ibidem
3 ibidem
4 Linee-guida del Ministro della Sanità per le attività di riabilitazione(in GU 30 maggio 1998, n. 124), Allegato 2
5 ibidem
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